样板质量验收记录

　 No.20

　 项目名称

　检查部门 甲方，监理，总包 检查部位及形 式

　 参加检查人

　材料 本表内填写验收汇总结果 改进建议 本表后附样板照片和实测验收记 录

　验 收 结 果

　 改进 建议

　 签字 栏 建设单位 监理单位 施工单位

　年 月 日

　年 月 日